Приложение. Заявка на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Приложение
к порядку определения объема и предоставления субсидии
на финансовое обеспечение (возмещение) затрат на создание
условий для осуществления присмотра и ухода за детьми,
содержания детей в некоммерческих организациях,
не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями,
осуществляющих образовательную деятельность по реализации
образовательных программ дошкольного образования

Заявка
на предоставление субсидии на финансовое обеспечение (возмещение) затрат на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей в ______ году

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2. Организационно-правовая форма организации _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ________________________________

4. Основные сферы деятельности организации _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

5. Территория деятельности организации ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) ___________________________________

____________________________________________________________________ ______________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) ______________________

____________________________________________________________________ ______________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес) _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Месяц	Количеств сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)
Январь		май		сентябрь
Февраль		июнь		октябрь
Март		июль		ноябрь
Апрель		август		декабрь

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ рублей

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

Руководитель организации ________________   ___________________________________

                                      (подпись)                      (расшифровка подписи)

М.П.