Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность без проведения торгов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Сургута от 13 апреля 2018 г. N 2569

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена,
без проведения торгов"

С изменениями и дополнениями от:

13 апреля 2018 г.

Примерная (рекомендуемая) форма

В Администрацию города (комитет по земельным отношениям) от кого: _______________________________________      (для юридических лиц - полное наименование) ______________________________________________          (для граждан - фамилия, имя, отчество, ______________________________________________    паспортные данные: номер, когда и кем выдан) Адрес заявителя: _______________________________                   (местонахождение юридического лица) ______________________________________________              (ИНН/ОГРН - юридического лица) ______________________________________________               (место регистрации гражданина) Телефон (факс), адрес электронной почты: _________

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность без проведения торгов

Прошу предоставить в собственность без проведения торгов земельный участок с кадастровым номером _________________________________________________________________________ ________

                          (кадастровый номер испрашиваемого земельного участка)

в целях _________________________________________________________________________ __.

                                     (цель использования земельного участка)

Основание предоставления земельного участка в аренду без проведения торгов из оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации: ______________________________________________________

         (указывается основание из числа

предусмотренных пунктом 2 (подпункт и пункт)

               ст. 39.3, ст. 39.5 ЗК РФ)

Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый номер)	Адрес	Наименование объекта

Настоящим сообщаю, что на земельном участке иных зданий, строений, сооружений нет

_________________

      (подпись)

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд, _________________________________________________________.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории, в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом, ________________________________________________.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка, в случае если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения: ____________________________________________________________________.

Приложение к заявлению:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Договор аренды земельного участка, решение об отказе прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном
		обращении в МФЦ;
		в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового
		отправления;
		в виде электронного документа посредством электронной почты.*

Примечание: *в дополнение к указанному способу выдачи в заявлении либо исходя их способа подачи заявления.

______________      ____________________

       (дата)                    (подпись)

(для физических лиц)

_______________     ______________    _______________

    (должность)             (подпись)              (печать)

(для юридических лиц)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ____________________

Дата ____________