Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПУТЕВКИ В ДЕТСКИЙ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЙ
ЛАГЕРЬ КРУГЛОГОДИЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОПРОВОЖДЕНИЯ
РЕБЕНКА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

Начальнику ___________________________
(указать учреждение)
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, полностью)
______________________________________
проживающего по адресу:_______________
______________________________________
дом. тел.______________________________
раб. тел._______________________________
с.тел._________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку и организовать сопровождение для моего ребенка

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N _____ в детский оздоровительный лагерь (указать направление)

____________________________________________________________________ _____________

на ____ смену с "___"__________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность _______________________________________

(N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства____________________________________________________________

Родители (законные представители):

Отец _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

место работы____________________________________должность______________________ ___

Мать________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

место работы_______________________________должность___________________________ ___

Статус семьи (нужное подчеркнуть):

полная, неполная, малообеспеченная, многодетная, неблагополучная, дети-инвалиды; дети Чернобыля; дети из семей, потерявших кормильца; дети, состоящие на учёте в ОМВД; дети вынужденных переселенцев; дети ветеранов боевых действий, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей.

Даю согласие на использования моих персональных данных в целях формирования базы данных детей города, охваченных организованными формами отдыха и оздоровления.

"____" ______________ 201 ___ г.

________________ /_________________/ (роспись)      (Ф.И.О. заявителя

Приложения
к заявлению

Копии документов, удостоверяющих личности родителей (законных представителей);

Копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта);

Копия медицинского страхового полиса ребенка;

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (справка 070/у, 076, 079/у);

Справка с места жительства о составе семьи;

Копия документа, подтверждающего принадлежность ребенка к льготной категории населения;

Копия квитанции о родительской оплате