Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

С изменениями и дополнениями от:

11 мая 2016 г., 21 ноября 2017 г.

Форма 1

(форма заявления для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Главе города Урай

_____________________________

Заявитель*:
	Ф.И.О. физического лица (полностью)
Документ, удостоверяющий личность*	Документ
		серия			N		дата выдачи
	Выдан
Адрес* (регистрации, проживания)
телефон (домашний, рабочий, сотовый)*
ИНН*
ОГРН (основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуальных предпринимателей)
Электронная почта e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

1. Сведения об объекте недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция, и его владельце:

Владелец недвижимого имущества*:

(Ф.И.О. физического лица полностью, наименование юридического лица)

Адрес (место размещения) объекта*:

2. Сведения о рекламной конструкции(РК) *:

Место установки размещения*:

Срок размещения*:

РК:

тип*

материал исполнения РК*

наличие подсветки (наружная, внутренняя)*

общая высота РК* (до наивысшей точки)

Высота от земли до нижнего края рекламного щита

информационное поле*:

количество полей

общая площадь

площадь одного поля

размер одного поля

иные сведения

3. Способ направления (выдачи) решения о выдаче разрешения (об отказе в выдаче) / разрешения*:

(указать нужное: лично (уполномоченному лицу), почтовым отправлением, через МФЦ, единый портал)

1) Сведения об уполномоченном лице:

Ф.И.О. (полностью)

Документ, удостоверяющий личность

Документ

серия

N

дата выдачи

Выдан

контактный телефон:

реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо:

4. К заявлению прилагаются следующие документы:

	дата						(подпись)

Примечание

* - отмеченные поля обязательны к заполнению.

Форма 2

(форма заявления для юридических лиц оформляется на бланке организации)

Главе города Урай

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

1. Сведения об объекте недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция, и его владельце:

Владелец недвижимого имущества*:

(Ф.И.О. физического лица полностью, наименование юридического лица)

Адрес (место размещения) объекта*:

2. Сведения о рекламной конструкции(РК) *:

Место установки размещения*:

Срок размещения*:

РК:

Тип*

материал исполнения РК*

наличие подсветки (наружная, внутренняя) *

общая высота РК*

Высота от земли до нижнего края рекламного щита

информационное поле*:

количество полей

общая площадь

площадь одного поля

размер одного поля

иные сведения

3. Способ направления (выдачи) решения о выдаче разрешения (об отказе в выдаче) / разрешения*:

(указать нужное: уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через МФЦ, единый портал)

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо:

4. Дополнительные сведения*:

1) Должность руководителя организации /предприятия:

Ф.И.О. руководителя организации /предприятия (полностью):

2) ОГРН

2) Сведения об уполномоченном лице, которому поручено представлять интересы организации при оформлении разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции*:

Ф.И.О. (полностью)

Документ, удостоверяющий личность

Документ

серия

N

дата выдачи

Выдан

контактный телефон:

реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

5. К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________ М.П.      _________________               ____________________

            должность                                  подпись                                        ФИО

Примечание:

* - отмеченные поля обязательны к заполнению.