Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации г. Урай от 10 июля 2017 г. N 1973

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

10 июля 2017 г.

Главе города Урай ____________________________

_____________________________________________

Заявитель - физическое лицо:

Заявитель: ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

почтовый адрес:_______________________________

_____________________________________________

телефон: __________________ факс: _____________

адрес электронной почты:_______________________

Заявитель - юридическое лицо:

Наименование, место нахождения, организационно-

правовая форма и сведения о государственной

регистрации заявителя в Едином государственном

реестре юридических лиц:

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

почтовый адрес:_______________________________

телефон: __________________ факс: _____________

адрес электронной почты:_______________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

/--\

|  |- в целях проведения инженерных изысканий либо капитального или текущего

\--/ремонта линейного объекта;

/--\

|  | - в целях строительства временных или вспомогательных сооружений (включая

\--/ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и иных материалов, техники

для обеспечения строительства, реконструкции линейных объектов федерального,

регионального или местного значения;

/--\

|  |- в целях осуществления геологического изучения недр;

\--/

/--\

|  | - в целях сохранения и развития традиционных образа жизни, хозяйствования и

\--/промыслов коренных малочисленных народов Севера Российской Федерации в местах их

традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности лицам,

относящимся к коренным малочисленным народам Севера Российской Федерации, и их

общинам.

на землях или земельном участке, находящемся в муниципальном образовании город Урай

____________________________________________________________________ _________

                        (местоположение - можно ориентировочное)

____________________________________________________________________ _________

кадастровый номер земельного участка

____________________________________________________________________ _________

(указывается, если планируется использовать весь земельный участок или его часть)

на срок использования с "___"_________ ____ г. по "___"_________ ____ г.

(срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов, установленных: пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

Заявитель предупрежден о необходимости осуществить действия, предусмотренные пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса РФ в случае, если использование им испрашиваемых настоящим Заявлением земель или земельных участков приведет к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить): лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением по электронной почте, через единый портал государственных и муниципальных услуг, через многофункциональный центр (подчеркнуть способ направления результата предоставления муниципальной услуги).

Даю согласие на обработку своих персональных данных, проверку предоставляемых сведений и получение необходимых документов.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)                      (подпись)

"___" __________ 201__ г._____________________________________________________

                 (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)