Приложение 2. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

Приложение 2
к административному регламенту

Бланк

Департамент жилищно-коммунального хозяйства, экологии,

транспорта и связи администрации Сургутского района

____________________________		"____" ____________ 20__ года
(место составления акта)		(дата составления акта)
		_____________________________
		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

На основании:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должность руководителя, заместителя руководителя органа муниципального жилищного контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка____________________________________________________

в отношении _______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина (последнее - при наличии)),

зарегистрированного по адресу места жительства: ______________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

   (адрес жилого помещения - места проведения проверки, общая площадь (кв. м))

Продолжительность проверки: ________________________________________________

Акт составлен: ______________________________________________________________

                (наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): _________________________

____________________________________________________________________ ________

             (фамилия, имя, отчество проверяемого гражданина, подпись, дата)

Лицо(а), проводившее проверку_______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

      (фамилия, имя, отчество должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего (их) проверку)

При проведении проверки присутствовали:______________________________________

фамилия, имя, отчество ((последнее - при наличии) проверяемого гражданина, иных лиц)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований в отношении муниципального

жилого помещения:__________________________________________________________

           (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено______________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: _______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ________

                          (подпись) (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ ________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.        _______________________________________________________

                                          (подпись проверяемого гражданина, (расшифровка подписи)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________________

                                                                (под пись уполномоченного должностного

                                                                     лица (лиц), проводивших проверку)