Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 3 ноября 2018 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 2 ноября 2018 г. N 4364-нпа

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

2 ноября 2018 г.

_____________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления) от: __________________________________________ (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя _____________________________________________ или Ф.И.О. физического лица) ИНН _________________________________________ ОГРН (ОГРНИП) ______________________________ (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) Почтовый адрес: ______________________________ Телефон: _____________________________________ E-mail (при наличии): ___________________________

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение от___________________N_________________________

на строительство объекта:___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                                             (наименование объекта)

по следующим основаниям (нужное подчеркнуть):

- изменение параметров объекта капитального строительства;

- необходимость продления срока действия разрешения на строительство на __________мес., оригинал разрешения на строительство прилагаю.

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения на строительство, определен________________________________________________________________ _

                                 (должность, Ф.И.О., номер телефона)

____________________________________________________________________ _____________

К заявлению прилагаются документы в соответствии с частью 7 статьи 51 ГрК РФ, за исключением случая внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока его действия:

1.__________________________________________________________________ ______________

2.__________________________________________________________________ ______________

3.__________________________________________________________________ ______________

...

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

- департаменте строительства и земельных отношений;

- многофункциональном центре.

- по почте;

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и земельных отношений.

должность		подпись		Ф.И.О.

"

"

20

г.

____________________________________________________________________ _____________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.