Приложение 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 3
к административному регламенту

В департамент строительства и земельных отношений _______

от __________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

_____________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________________

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

ОГРН ________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ИНН _________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): _____________________

_________________________________________________________________.

                         (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

________________________________________________________________.

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)

__________________________________________________________________.

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

4. Вид права _______________________________________________________.

5. Вид разрешенного использования (код) _______________________________.

6. Цель использования земельного участка ______________________________

__________________________________________________________________.

7. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд) _______________________________________________________________________.

8. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом) __________________________________________________________.

9. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем _________________________________________________________________.

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса РФ даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению _______________ подпись.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________ ,

а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности) _____________.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в виде бумажного документа, который получу в МФЦ
		в виде бумажного документа, который должен быть направлен посредством почтового отправления
		в виде электронного документа, который должен быть направлен посредством электронной почты, Единого, регионального порталов (при технической возможности).

Даю свое согласие департаменту строительства и земельных отношений администрации Сургутского района (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов департаментом строительства и земельных отношений администрации Сургутского района по существу.

____________ Дата, подпись

(для физических лиц)