Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии в форме гранта

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

29 сентября 2017 г., 31 мая, 29 августа 2018 г., 6 июня 2019 г.

Форма заявления о предоставлении субсидии

                                     В управление инвестиционной

                                     политики, развития

                                     предпринимательства и проектного

                                     управления администрации

                                     Сургутского района

Заявление
на предоставление гранта в форме субсидии

Заявитель __________________________________________________________

___________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица

(N доверенности, дата выдачи, срок действия))

Прошу предоставить грант в форме субсидии по следующему мероприятию:

- грантовая поддержка начинающих предпринимателей;

		- грантовая поддержка начинающих предпринимателей, осуществляющих
		производство, реализацию товаров и услуг в социально значимых видах деятельности;

- грантовая поддержка предпринимателей в сфере производства;

в размере___________________________________________________________

размер собственных вложений __________________________________________

____________________________________________________________________

(рублей), что составляет ___________ % от суммы гранта,

в целях авансирования следующих расходов:

Вид расходов	Размер расходов, руб.
Итого:

Количество рабочих мест, заявляемых к окончанию первого года реализации проекта, составит _____________ человек.

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ______________________ИНН (КПП) ______________________

Юридический адрес: __________________________________________________

___________________________________________________________________

Фактический адрес: __________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата государственной регистрации______________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

___________________________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка _________________________________________________

Р/сч. _____________________________К/сч. _____________________________

БИК ___________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

___________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail): ________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Наличие приоритетного права предоставления субсидии:

___________________________________________________________________

                                 (если относится, то указать какие)

3*. Сведения о Субъекте осуществляющего деятельность в социальной сфере:

3.1. Количество трудоустроенных инвалидов, граждан пожилого возраста, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, женщин, имеющих детей в возрасте до семи лет, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - лица, относящиеся к социально незащищенным группам граждан), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение двух лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, при условии, что среднесписочная численность граждан, относящихся к указанным категориям, среди их работников составляет не менее 50 процентов, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25 процентов всего,_______________, в том числе:_________________________________________________________

* Заполняется субъектами, осуществляющими деятельность в социальной сфере

3.2. Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах:

			содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			предоставление услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан, и семьям с детьми в области здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях
			организация социального туризма - только в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные организации, творческие мастерские)
			предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан
			содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение двух лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату

составляет: __________________________________________________________

5. Настоящим подтверждаю, что_________________________________________

____________________________________________________________________ :

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не является кредитной организацией, страховой организацией
		(за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

		не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а
		также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

не является участником соглашений о разделе продукции;

		не является нерезидентом Российской Федерации в порядке,
		установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

		не имеет задолженности по уплате налогов и сборов в бюджеты любого
		уровня и государственные внебюджетные фонды и иной просроченной задолженности перед бюджетом Сургутского района;

		уведомлен(о), что информация будет внесена в реестр субъектов
		малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

		предупрежден(о) об ответственности в соответствии
		с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении _____________________________

___________________________________________________________________:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		ранее администрацией Сургутского района организациями
		инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели;

		юридического лица не принято решение о ликвидации,
		реорганизации, банкротстве, в отношении индивидуального предпринимателя не принято решение о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;

		отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом
		и об открытии конкурсного производства.

7. Настоящим подтверждаю, что

		деятельность _________________________________________________
		_____________________________________________________________ не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что___________________________________________

____________________________________________________________________ __

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		с Порядком предоставления грантов в форме субсидий субъектам
		малого и среднего предпринимательства, разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии и последствия неисполнения обязательств по договору о предоставлении субсидии;

		с осуществлением проверок соблюдения Получателями субсидии условий,
		целей и порядка их предоставления в течение 1 (одного) года* с момента получения поддержки.

9. В случае получения поддержки ________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется в течение 1 (одного) года* с момента получения поддержки:

		быть зарегистрированным (состоять на налоговом учёте) и
		осуществлять предпринимательскую деятельность на территории Сургутского района;

		не осуществлять процедуру реорганизации (для юридических лиц);

предоставлять в Управление:

- копии бухгалтерского баланса или налоговых деклараций по применяемым режимам налогообложения, о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений или протокола входного контроля и др. документы, подтверждающие сдачу отчетности;

- копии отчетности, предоставляемой в государственные внебюджетные фонды, налоговый орган, с отметкой органа о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции, либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений или протокола входного контроля и др. документы, подтверждающие сдачу отчётности.

10. Я, __________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального

предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в

                            случае обращения юридического лица),

Паспортные данные: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

адрес фактического проживания: ________________________________________

____________________________________________________________________

даю согласие администрации Сургутского района, адрес: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________ __

                            Фамилия, имя, отчество, подпись

11. Опись документов прилагается на отдельном листе.

* Для грантовой поддержки предпринимателей в сфере производства - в течение 2 лет.

12. Ответ на заявление на предоставление гранта в форме субсидии прошу:

направить на почтовый адрес: _______________________________________

направить на адрес электронной почты: _______________________________

выдать нарочно: ___________________________________________________

"_____" ____________20____г.                       ______________________

                                                                         (подпись)

МП

Отметка Управления о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

Ф.И.О. сотрудника Управления _______________________ подпись _____________