Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

29 сентября, 12 декабря 2017 г., 31 мая, 29 августа 2018 г., 6 июня 2019 г.

Форма заявления о предоставлении субсидии

                                      В управление инвестиционной

                                      политики, развития

                                      предпринимательства и проектного

                                      управления администрации

                                      Сургутского района

Заявление
о предоставлении субсидии

Заявитель ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                             или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица

                           (N доверенности, дата выдачи, срок действия))

Прошу предоставить субсидию по следующему мероприятию:

		- финансовая поддержка субъектов малого и среднего предпринимательства,
		осуществляющих социально значимые виды деятельности, определенные муниципальными образованиями и деятельность в социальной сфере;

- возмещение затрат семейному бизнесу;

- возмещение затрат на приобретение контрольно-кассовой техники;

		- финансовая поддержка Субъектов, в части компенсации арендных платежей
		за нежилые помещения;

		- возмещение затрат на приобретение оборудования для создания
		условий доступности на объекты для инвалидов и маломобильных групп населения;

		- финансовая поддержка Субъектов в виде возмещения затрат по
		приобретению патента,

- финансовая поддержка Субъектов в виде возмещения затрат на рекламу;

- финансовая поддержка Субъектов в виде возмещения затрат на обучение,

в размере ____________________________________________________________

на возмещение фактически произведённых и документально подтвержденных затрат:

Вид затрат	Размер произведённых затрат, руб.
Итого:

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ______________________ИНН (КПП) _____________________

Юридический адрес: _________________________________________________

___________________________________________________________________

Фактический адрес: __________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата государственной регистрации______________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

___________________________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка ________________________________________________

Р/сч. ______________________________К/сч. _____________________________

БИК ________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

___________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail): ________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Наличие приоритетного права предоставления субсидии:

____________________________________________________________________

                                           (если относится, то указать какие)

3. Сведения о Субъекте осуществляющем деятельность в социальной сфере:

3.1. Количество трудоустроенных инвалидов, граждан пожилого возраста, лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации, женщин, имеющих детей в возрасте до семи лет, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, выпускников организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - лица, относящиеся к социально незащищенным группам граждан), а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение двух лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора, при условии, что среднесписочная численность граждан, относящихся к указанным категориям, среди их работников составляет не менее 50 процентов, а доля в фонде оплаты труда - не менее 25 процентов всего,_______________, в том числе:

____________________________________________________________________ __

* Заполняется субъектами, осуществляющими деятельность в социальной сфере

3.2. Осуществление деятельности по предоставлению услуг (производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах:

			содействие профессиональной ориентации и трудоустройству, включая содействие занятости и самозанятости лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			предоставление услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан, и семьям с детьми в области здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодёжных кружках, секциях, студиях
			организация социального туризма - только в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан
			оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные организации, творческие мастерские)
			предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан
			содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение двух лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату

составляет: _________________________________________________________

5. Настоящим подтверждаю, что_________________________________________

___________________________________________________________________:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не является кредитной организацией, страховой организацией
		(за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

		не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а
		также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

не является участником соглашений о разделе продукции;

		не является нерезидентом Российской Федерации в порядке,
		установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

		не имеет задолженности по уплате налогов и сборов в бюджеты
		любого уровня и государственные внебюджетные фонды, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Сургутского района;

		уведомлён(о), что информация будет внесена в реестр субъектов малого
		и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

		предупреждён(о) об ответственности в соответствии с законодательством
		Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении ______________________________

____________________________________________________________________ :

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                          или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		ранее администрацией Сургутского района организациями инфраструктуры
		поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели;

		в отношении юридического лица не принято решение о ликвидации,
		реорганизации, банкротстве, в отношении индивидуального предпринимателя не принято решение о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;

		отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и
		об открытии конкурсного производства.

7. Настоящим подтверждаю, что деятельность ______________________________

____________________________________________________________________ _

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                       или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской
		Федерации об административных правонарушениях;

все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что__________________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                         или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		Порядком предоставления субсидий на возмещение фактически
		произведённых с затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, разъяснены и понятны все условия предоставления субсидий и последствия неисполнения обязательств по договору о предоставлении субсидии;

		с осуществлением проверок соблюдения получателями субсидий условий,
		целей и порядка их предоставления до момента получения поддержки.

9. В случае получения субсидии на возмещение части затрат по приобретению оборудования в соответствии с п. 47 главы 3 настоящего Порядка

____________________________________________________________________ _

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                            или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется по истечении 1 (одного) года и 2 (двух) лет после получения поддержки предоставлять в управление инвестиционной политики, развития предпринимательства и проектного управления (далее - Управление) отчёт об исполнении принятых обязательств, согласно приложению 3 к настоящему Порядку.

10. Я, ____________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального

предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в

                              случае обращения юридического лица),

Паспортные данные: _________________________________________________

___________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания: _______________________________________

___________________________________________________________________

даю согласие администрации Сургутского района, адрес: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.

Субъект персональных данных:

__________________________________________________________________

                            Фамилия, имя, отчество, подпись

11. Опись документов прилагается на отдельном листе.

12. Ответ на заявление о предоставлении субсидии прошу:

направить на почтовый адрес: ______________________________________

направить на адрес электронной почты: ______________________________

выдать нарочно: _________________________________________________

"_____" ____________20____г.        _________________________

                                                                        (подпись)

МП

____________________________________________________________________ __

Отметка Управления о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

_____________________________________________ ______________

                          Ф.И.О. сотрудника Управления                 подпись