Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 декабря 2019 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 4 декабря 2019 г. N 4846-нпа

Изменения распространяются на правоотношения возникшие с 1 ноября 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

29 августа 2018 г., 6 июня, 4 декабря 2019 г.

Форма заявления о предоставлении субсидии
В управление инвестиционной
политики, развития
предпринимательства и
проектного управления
администрации Сургутского района

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия))

Прошу предоставить субсидию в рамках мероприятия "Развитие инновационного и молодёжного предпринимательства":

		- на создание центра молодёжного инновационного творчества;
		- на обеспечение деятельности центра молодёжного инновационного творчества;

в размере__________________________________________________________________ _

размер собственных вложений _________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(рублей), что составляет ___________ % от суммы субсидии,

в целях: авансирования расходов на высокотехнологичное оборудование:

Наименование	Размер расходов, руб.
Итого:

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ____________________ ИНН (КПП) _____________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Фактический адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата государственной регистрации____________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

____________________________________________________________________ _______

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка _________________________________________________________

Р/сч. ___________________________ К/сч. ______________________________________

БИК ________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

____________________________________________________________________ ________

Контакты (тел., e-mail): _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

2. Наличие приоритетного права предоставления субсидии:

____________________________________________________________________ _______

(если относится, то указать какие)

3 *(3). Сведения о Субъекте осуществляющем деятельность в сфере социального предпринимательства:

1) обеспечения субъектами малого или среднего предпринимательства занятости следующих категорий граждан:

			лица из числа детей-сирот
			лица из числа детей, оставшихся без попечения родителей
			выпускники организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте до 23 лет

2) осуществления субъектами малого или среднего предпринимательства следующих видов деятельности:

			предоставление услуг лицам, относящимся к указанным в подпункте 1) настоящего пункта категориям (далее - лица, относящиеся к социально незащищённым группам граждан), и семьям с детьми в области здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодёжных кружках, секциях, студиях
			организация социального туризма (в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан)
			оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищённым группам граждан
			содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан, а также лиц, освобождённых из мест лишения свободы и имеющих неснятую или непогашенную судимость, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату составляет:

____________________________________________________________________ ______

5. Настоящим подтверждаю, что______________________________________________

____________________________________________________________________ ______:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
		- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
		- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространённых полезных ископаемых;
		- не является участником соглашений о разделе продукции;
		- не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
		- не имеет задолженности по уплате налогов и сборов в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды, и иной просроченной задолженности перед бюджетом Сургутского района;
		- уведомлён(о), что информация будет внесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства-получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
		- предупреждён(о) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении ________________________________

____________________________________________________________________ ______

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		- ранее организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели;
		- в отношении юридического лица не принято решение о ликвидации, реорганизации, банкротстве, в отношении индивидуального предпринимателя не принято решение о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;
		- отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

7. Настоящим подтверждаю, что деятельность ______________________________

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		- не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
		- все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

		- с порядком предоставления субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с созданием и (или) обеспечением деятельности центров молодёжного инновационного творчества, разъяснены и понятны все условия предоставления субсидий и последствия неисполнения обязательств по договору о предоставлении субсидии;
		- с требованием обеспечения загрузки оборудования ЦМИТ для детей и молодёжи не менее 60% от общего времени работы оборудования;
		- с требованием об обеспечении доступа в помещениях ЦМИТ к информационно-телекоммуникационной сети Интернет;
		- с осуществлением проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления в течение 1 (одного) года с момента получения поддержки;
		- с необходимостью включения в договор о предоставлении субсидии и в договоры (соглашения), заключенные в целях исполнения обязательств по данному договору, согласия соответственно получателя субсидий и лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями) по договорам (соглашениям), заключенным в целях исполнения обязательств по договору о предоставлении субсидий (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление главным распорядителем (распорядителем) бюджетных средств, предоставившим субсидии, и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения ими условий, целей и порядка предоставления субсидий.

9. В случае получения поддержки ________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

обязуется в течение 1 (одного) года с момента получения поддержки:

		- быть зарегистрированным (состоять на налоговом учёте) и осуществлять предпринимательскую деятельность на территории Сургутского района;
		- не осуществлять процедуру реорганизации (для юридических лиц);

предоставлять в Управление:

		- отчёт о результатах деятельности ЦМИТ (ежеквартально);
		- копии бухгалтерского баланса или налоговых деклараций по применяемым режимам налогообложения, о принятии лично, квитанцией об отправке почтовой корреспонденции либо посредством электронного документооборота с приложением извещения о вводе сведений или протокола входного контроля и др. документы, подтверждающие сдачу отчётности.

10. Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в случае обращения индивидуального предпринимателя или фамилия, имя, отчество единоличного исполнителя органа в случае обращения юридического лица)

Паспортные данные: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __,

адрес фактического проживания: _________________________________________

____________________________________________________________________ __.

Даю согласие администрации Сургутского района, адрес: г. Сургут, ул. Энгельса, д. 10, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц, персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляю для обработки в целях предоставления поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.

Субъект персональных данных:

____________________________________________________________________ ____

                          (фамилия, имя, отчество, подпись)

11. Опись документов прилагается на отдельном листе.

12. Ответ на заявление на предоставление субсидии в форме гранта прошу:

		- направить на почтовый адрес: ____________________________________________
		- направить на адрес электронной почты: ____________________________________
		- выдать нарочно: ________________________________________________________

"_____" ____________20____г.                    ______________________

                                                                                  (подпись)

МП

____________________________________________________________________ ________

Отметка Управления о принятии заявления и приложенных к нему документов:

регистрационный номер: _______ от "____"________20_____г.

________________________________                       _____________ ________

      Ф.И.О. сотрудника Управления                                       подпись

*(3) Заполняется Субъектами, осуществляющими деятельность в сфере социального предпринимательства