Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии в форме гранта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 5 декабря 2019 г. - Постановление Администрации Сургутского района от 4 декабря 2019 г. N 4846-нпа

Изменения распространяются на правоотношения возникшие с 1 ноября 2019 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

29 сентября 2017 г., 31 мая, 29 августа 2018 г., 6 июня, 4 декабря 2019 г.

Форма заявления о предоставлении субсидии
В управление инвестиционной
политики, развития
предпринимательства и
проектного управления
администрации Сургутского района

Заявление
на предоставление гранта в форме субсидии

Заявитель __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

  (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия))

Прошу предоставить грант в форме субсидии по следующему мероприятию:

		- грантовая поддержка начинающих предпринимателей;
		- грантовая поддержка начинающих предпринимателей, осуществляющих производство, реализацию товаров и услуг в социально значимых видах деятельности;
		- грантовая поддержка предпринимателей в сфере производства;

в размере__________________________________________________________________

размер собственных вложений _______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(рублей), что составляет ___________ % от суммы гранта,

в целях авансирования следующих расходов:

Вид расходов	Размер расходов, руб.
Итого:

Количество рабочих мест, заявляемых к окончанию первого года реализации проекта, составит _____________ человек.

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ______________________ИНН (КПП) ____________________________

Юридический адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Фактический адрес: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Дата государственной регистрации_____________________________________________

Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):

____________________________________________________________________ ________

Банковские реквизиты для перечисления денежных средств:

Наименование банка _________________________________________________________

Р/сч. ____________________________К/сч. ______________________________________

БИК ___________________________________

Форма (режим) налогообложения по заявленному виду деятельности:

____________________________________________________________________ ________

Контакты (тел., e-mail): _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

2. Наличие приоритетного права предоставления субсидии:

____________________________________________________________________ _______

(если относится, то указать какие)

3 *(2). Сведения о Субъекте осуществляющем деятельность в сфере социального предпринимательства:

1) обеспечения субъектами малого или среднего предпринимательства занятости следующих категорий граждан:

			лица из числа детей-сирот
			лица из числа детей, оставшихся без попечения родителей
			выпускники организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте до 23 лет

2) осуществления субъектами малого или среднего предпринимательства следующих видов деятельности:

			предоставление услуг лицам, относящимся к указанным в подпункте 1) настоящего пункта категориям (далее - лица, относящиеся к социально незащищённым группам граждан), и семьям с детьми в области здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодёжных кружках, секциях, студиях
			организация социального туризма (в части экскурсионно-познавательных туров для лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан)
			оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
			производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов
			предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищённым группам граждан
			содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищённым группам граждан, а также лиц, освобождённых из мест лишения свободы и имеющих неснятую или непогашенную судимость, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом

4. Среднесписочная численность работников на последнюю отчётную дату составляет:

____________________________________________________________________ ______

5. Настоящим подтверждаю, что______________________________________________

____________________________________________________________________ ______:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
		- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;
		- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространённых полезных ископаемых;
		- не является участником соглашений о разделе продукции;
		- не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;
		- не имеет задолженности по уплате налогов и сборов в бюджеты любого уровня и государственные внебюджетные фонды и иной просроченной задолженности перед бюджетом Сургутского района;
		- уведомлён(о), что информация будет внесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства, организаций инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства-получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";
		- предупреждён(о) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

6. Настоящим подтверждаю, что, в отношении __________________________________

____________________________________________________________________ _______:

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		- ранее администрацией Сургутского района организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели;
		- юридического лица не принято решение о ликвидации, реорганизации, банкротстве, в отношении индивидуального предпринимателя не принято решение о прекращении деятельности в качестве индивидуального предпринимателя;
		- отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства.

7. Настоящим подтверждаю, что деятельность __________________________________

____________________________________________________________________ ________

    (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

		- не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;
		- все представленные мною сведения и документы являются достоверными.

8. Настоящим подтверждаю, что_______________________________________________

____________________________________________________________________ ________

   (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или

                            Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ознакомлен:

- с Порядком предоставления грантов в форме субсидий субъектам малого и среднего п