Приложение 3. Заявление о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прием заявлений,
документов, а также постановка граждан на учет в
качестве нуждающихся в предоставлении жилых
помещений по договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального использования"

Начальнику управления учёта и распределения жилья Администрации города Ф.И.О. ___________________________________ ___________________________________, (Ф.И.О. заявителя) проживающего по адресу: г. Сургут, __________________________ ___________________________________ тел. _______________________________

Заявление
о принятии на учет нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Прошу принять меня, _______________________________________________________________

                                                          (Ф.И.О.)

____________________________________________________, и членов моей семьи

1)________________________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О., степень родства)

2)________________________________________________________________________________

3)________________________________________________________________________________

на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования (далее - учет).

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи являемся гражданами Российской Федерации, проживаем на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, признаны по установленным Жилищным кодексом Российской Федерации основаниям нуждающимися в жилых помещениях, а также подтверждаю, что:

мой доход и доход постоянно проживающих совместно со мной членов моей семьи и стоимость нашего имущества, подлежащего налогообложению, не превышают максимального размера, установленного уполномоченным органом местного самоуправления в соответствии со статьей 28.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре";

я и члены моей семьи не признаны и не имеем оснований быть признанными малоимущими в порядке, установленном Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре".

Мне известно, что в случае выявления после принятия меня и членов моей семьи на учет недостоверности представленных мною сведений я и члены моей семьи будем сняты с учета.

Согласия членов семьи на обработку и предоставление персональных данных прилагаются.

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________           ___________________            ___________________________

        (дата)                        (подпись)                                    (Ф.И.О.)

______________           ___________________            ___________________________

        (дата)                        (подпись)                                    (Ф.И.О.)

______________           ___________________            ___________________________

        (дата)                        (подпись)                                    (Ф.И.О.)

1)________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)________________________________________________________________;

3)________________________________________________________________;

4)________________________________________________________________;

5)________________________________________________________________;

6)________________________________________________________________;

7)________________________________________________________________;

8)________________________________________________________________.

Документы приняты

____________________            "____"________201__года          _________________

          Ф.И.О.                                 дата                                 подпись