Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление жилых
помещений муниципального жилищного фонда
коммерческого использования муниципального
образования Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры городской округ город Радужный"

ФОРМА
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ___

Всего листов ___

1. Заявление

2.

2.1. Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный ________________________________________________ (указывается наименование органа, оказывающего муниципальную услугу) 2.2. N книги учета входящих документов _________ и номер записи в этой книге _______________ 2.3. количество листов заявления _______________ 2.4. количество прилагаемых документов ________, в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях _____ 2.5. подпись __________________________________ 2.6. дата "__" _________ ____ г., время __ ч., __ мин. 2.7. N вх. документов (в Уполномоченный орган) _______________________ дата "__" _________ ____ г.

В Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный

3

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда коммерческого использования на условиях договора найма жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования

4

Сведения о заявителе:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью, при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство;

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

адрес места жительства или преимущественного пребывания: (нужное подчеркнуть)

почтовый адрес:

телефон для связи: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

адрес электронной почты: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

5

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения представителя)

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

6

Сведения о членах семьи

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

7

Способ получения документов:

Лично

в многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

По адресу электронной почты (в случае отказа в предоставлении муниципальной услуги):

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Наименование документа

Наличие

Отсутствие

Количество экземпляров (с указанием подлинник/копия), листов

Документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи (все страницы)

Свидетельство о заключении (расторжении) брака заявителя и членов его семьи (при наличии)

Свидетельство о смерти

Документы, подтверждающие установление (наличие) инвалидности

Документы, подтверждающие внесение изменений и исправлений в записи актов гражданского состояния (при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя и членов его семьи, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (в случае необходимости)

Копию трудовой книжки, заверенной отделом кадров (при осуществлении трудовой деятельности), подлинник (если трудовая деятельность не осуществляется)

Согласие третьих лиц (супруга, дети, родители, опекаемые)

Документы, подтверждающие включение гражданина (спортсмена-инвалида), в список сборных команд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и Российской Федерации по адаптивным видам спорта

Документы, подтверждающие отсутствие задолженности по обязательным платежам (коммунальные услуги, отопление, электроэнергия), либо договор (соглашение) о погашении задолженности (рассрочке) за коммунальные услуги

Документ, подтверждающий основание вселения в бесхозяйное жилое помещение или в служебное жилое помещение, административных и общественных зданий органов и подразделений по чрезвычайным ситуациям, в том числе в зданиях пожарного депо (при наличии)

Документ, выданный органом, осуществляющим регистрацию граждан по месту жительства, подтверждающий время проживания Заявителя на территории города Радужный либо решение суда об установлении факта проживания

9

В соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я даю согласие органам местного самоуправления муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для рассмотрения возможности предоставления жилого помещения, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством, в том числе в случаях, необходимых для надлежащего исполнения обязательств, возникших между мной и муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, защиты интересов муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный: - фамилия, имя, отчество; - пол, возраст; - дата и место рождения; - данные документа, удостоверяющего личность; - адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; - номер телефона (домашний, мобильный); - адрес электронной почты; - семейное положение, сведения о составе семьи; - сведения о трудовом стаже; - сведения о состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при меди