Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на размещение
объектов на землях или земельных
участках, находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута,
публичного сервитута"

В Администрацию города Сургута
(Комитет по земельным отношениям)

от кого: __________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
сведения о государственной регистрации)
_________________________________________
_________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество,
паспортные данные)
по доверенности __________________________
_________________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя, номер
и дата доверенности)
адрес заявителя: _________________________
(местонахождение юридического лица)
_________________________________________
(место регистрации гражданина)
_________________________________________
телефон (факс), адрес электронной почты

Заявление

Прошу выдать разрешение на размещение объекта на основании постановления Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов" по адресу (местоположение): _______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид размещаемых объектов в соответствии с перечнем:

1.		Подземные линейные сооружения,	2.		Водопроводы и водоводы всех видов,
а также их наземные части и сооружения, технологически необходимые для их использования, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
3.		Линейные сооружения канализации	4.		Элементы благоустройства территории,
(в том числе ливневой) и водоотведения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			в том числе малые архитектурные формы, за исключением некапитальных нестационарных строений и сооружений, рекламных конструкций, применяемых как составные части благоустройства территории.
			4.1.		Пандусы и другие приспособления,
			обеспечивающие передвижение маломобильных групп населения, за исключением пандусов и оборудования, относящихся к конструктивным элементам зданий, сооружений.
5.		Линии электропередачи классом	6.		Нефтепроводы и нефтепродуктопроводы
напряжения до 35 кВ, а также связанные с ними трансформаторные подстанции, распределительные пункты и иное предназначенное для осуществления передачи электрической энергии оборудование, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			диаметром DN 300 и менее, газопроводы и иные трубопроводы давлением до 1,2 Мпа, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
7.		Тепловые сети всех видов, включая	8.		Геодезические, межевые,
сети горячего водоснабжения, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			предупреждающие и иные знаки, включая информационные табло (стелы) и флагштоки.
9.		Защитные сооружения гражданской	10.		Объекты, предназначенные для
обороны, сооружения инженерной защиты, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			обеспечения пользования недрами, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
11.		Линии связи, линейно-кабельные	12.		Проезды, в том числе вдольтрассовые,
сооружения связи и иные сооружения связи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			и подъездные дороги, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
13.		Пожарные водоемы и места	14.		Пруды-испарители.
сосредоточения средств пожаротушения.
15.		Отдельно стоящие ветроэнергетические	16.		Пункты охраны правопорядка
установки и солнечные батареи, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			и стационарные посты дорожно-патрульной службы, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
17.		Пункты весового контроля	18.		Ограждающие устройства
автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			(ворота, калитки, шлагбаумы, в том числе автоматические, и декоративные ограждения (заборы), размещаемые на придомовых территориях многоквартирных домов.
19.		Нестационарные объекты для	20.		Лодочные станции, для размещения
организации обслуживания зон отдыха населения, в том числе на пляжных территориях в прибрежных защитных полосах водных объектов (теневые навесы, аэрарии, солярии, кабинки для переодевания, душевые кабинки, временные павильоны и киоски, туалеты, питьевые фонтанчики и другое оборудование, в том числе для санитарной очистки территории, пункты проката инвентаря, медицинские пункты первой помощи, площадки или поляны для пикников, танцевальные, спортивные и детские игровые площадки и городки), для размещения которых не требуется разрешения на строительство.			которых не требуется разрешения на строительство.
			21.		Объекты, предназначенные
			для обеспечения безопасности людей на водных объектах, сооружения водно-спасательных станций и постов в береговой и прибрежной защитных полосах водных объектов, для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
			22.		Пункты приема вторичного сырья,
			для размещения которых не требуется разрешения на строительство.
23.		Передвижные цирки, передвижные	24.		Сезонные аттракционы, палатки
зоопарки и передвижные луна-парки.			и лотки, размещаемые в целях организации сезонных ярмарок, на которых осуществляется реализация продуктов питания и сельскохозяйственной продукции.
25.		Пункты проката велосипедов, роликов,	26.		Спортивные и детские площадки.
самокатов и другого спортивного инвентаря, для размещения которых не требуется разрешения на строительство, а также велопарковки.
27.		Площадки для дрессировки собак,	28.		Платежные терминалы для оплаты
площадки для выгула собак, а также голубятни.			услуг и штрафов.
29.		Общественные туалеты	30.		Зарядные станции (терминалы)
нестационарного типа.			для электротранспорта.
			31.		Площадки для размещения строительной
			техники и строительных грузов, если проектом организации строительства размещение таких площадок предусмотрено за границами земельного участка, на котором планируются и (или) осуществляются строительство, реконструкция объекта капитального строительства, а также некапитальные строения, предназначенные для обеспечения потребностей застройщика (мобильные бытовые городки (комплексы производственного быта), офисы продаж).

Кадастровый номер земельного участка (в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части) __________________________________________________

Ориентировочная площадь земельного участка ________________________________

Срок использования земель или земельного участка ___________________________

Приложения:

		копия паспорта заявителя;
		копия паспорта представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя;
		схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае, если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости).

Дата ____________                                                             Подпись ____________

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) _______________________________________

Подпись заявителя (представителя) ______________________________________

Дата ____________