Приложение 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 2
к административному регламенту

	_____________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
	от:
		(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
	или Ф.И.О. физического лица)
	ИНН
	ОГРН (ОГРНИП)
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	E-mail (при наличии):

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение от _____________N________________

на строительство объекта: ___________________________________________

__________________________________________________________________

                                           (наименование объекта)

по следующим основаниям (нужное подчеркнуть):

- изменение параметров объекта капитального строительства;

- необходимость продления срока действия разрешения на строительство на __________ мес., оригинал разрешения на строительство прилагаю.

Представителем во взаимоотношениях с органом, уполномоченным на выдачу разрешения на строительство, определен ____________________________________

                                    (должность, Ф.И.О., номер телефона)

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы в соответствии с частью 7 статьи 51 ГрК РФ, за исключением случая внесения изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока его действия:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

...

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

- департаменте строительства и земельных отношений;

- по почте

Обязуюсь:

- обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент строительства и земельных отношений.

должность		подпись		Ф.И.О.

"

"

20

г.

__________________________________________________________________

Подписывая настоящее заявление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.