Приложение 4. Уведомление об образовании земельного участка

Приложение 4
к административному регламенту

	_____________________________________________ (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)
	от:
		(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
	или Ф.И.О. физического лица)
	ИНН
	ОГРН (ОГРНИП)
	(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
	Почтовый адрес:
	Телефон:
	E-mail (при наличии):

Уведомление
об образовании земельного участка

Настоящим уведомляю Вас об образовании земельного участка путем объединения земельных участков, путем раздела земельного участка, путем перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков (ненужное вычеркнуть):

с кадастровым номером: __________________________________________________,

площадью: ______________________________________________________________, расположенного по адресу: ________________________________________________,

на котором осуществляется строительство объекта капитального строительства:

(наименование объекта капитального строительства)

в соответствии с разрешением на строительство N _____________ от _____________.

Прошу Вас принять решение о внесении изменений в разрешение на строительство.

К уведомлению прилагаю документы в соответствии с частью 21.10, 21.11 статьи 51 ГрК РФ*:

1. Копия решения об образовании земельного участка (если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления)

__________________________________________________________________

                                 (наименование, номер и дата документа)

2. Копия градостроительного плана образованного земельного участка (в случае образования земельного участка путем раздела, перераспределения земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых выдано разрешение на строительство)

__________________________________________________________________

                                               (номер и дата документа)

* Документы представляются заявителем по его инициативе, реквизиты документов указываются в обязательном порядке

Ответ прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

- при личном приеме в:

- департаменте строительства и земельных отношений;

- по почте

должность		подпись		Ф.И.О.

"

"

20

г.

__________________________________________________________________

Подписывая настоящее уведомление, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных", даю свое согласие на сбор, запись, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и (или) прилагаемых к заявлению документах в целях, связанных с осуществлением деятельности департамента строительства и земельных отношений администрации Сургутского района.

Данное согласие может быть отозвано мною письменным заявлением в случае неправомерного использования предоставленных данных.