Приложение 10. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение 10
к Правилам благоустройства
территории города Урай

Главе города Урай

	от
	(Ф.И.О./ наименование заявителя)
	для физического лица: паспортные данные,
	адрес, телефон, электронная почта
	для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН,
	юр. и почтовый адрес, телефон,
	электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении
вид работ
объекта:
наименование объекта
расположенного по адресу:
Способ выполнения работ:
(механизированный, ручной и т.п.)
Сроки проведения работ:				с "____"______________20___г. по "____"______________20___г.
При этом сообщаю:
Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:
N                         от
Земляные работы выполняет:
Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица
Ф.И.О. ответственного лица
адрес, телефон
на основании
		(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)
N                   от
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	документы, подтверждающие полномочия лица на подачу заявления от имени заявителя
3.	схема организации движения, соответствующая требованиям Федерального закона N 196-ФЗ от 10.12.1995 "О безопасности дорожного движения"
4.	схема организации земляных работ, согласованная МКУ "УГЗиП г. Урай" и с организациями, в ведении которых находятся инженерные сети, расположенные на земельном участке, организациями, осуществляющих обслуживание дорожного покрытия, тротуаров, газонов, на которых планируется производство земляных работ содержащая сведения: а) о сроках выполнения земляных работ восстановления нарушенного благоустройства; б) о перемещении отходов от производства земляных работ; в) о размещении ограждения (в случае проведения земляных работ, связанных с установкой ограждений (заборов) строительных площадок, а также оборудованием мест для безопасного прохода пешеходов вдоль таких ограждений)
5.	копии правоустанавливающих документов на земельный участок (если право на него не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости) либо документы, подтверждающие согласие правообладателя земельного участка на проведение земляных работ на данном земельном участке
6.	градостроительный план земельного участка, в случае оформления разрешения на производство земляных работ на объекты указанные в подпунктах 7, 9, 16 пункта 1 Перечня случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденного постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 11.07.2014 N 257-п
7.	копия правоустанавливающего документа на земельный участок, если право на него зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости или выписка из Единого государственном реестре недвижимости
8.	выписка из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
9.	копия разрешения на строительство объекта капитального строительства (за исключением случаев, когда в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о градостроительной деятельности получение разрешения на строительство не требуется)
* Документы, предусмотренные пунктами 6-9, предоставляются заявителем по собственной инициативе

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____"_____________20___г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Об административной ответственности за допущенные нарушения предупрежден(ы).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку персональных данных.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче)

___________________________________________________________________________.

(лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в муниципальном казенном учреждении "Управление градостроительства, землепользования и природопользования города Урай"

____________________________________   _________________   _____________________

                   должность                                          подпись            расшифровка подписи