Приложение 4. Заявление о предоставлении субсидии из бюджета городского округа Урай Ханты-Мансийского автономного округа - Югры территориальному общественному самоуправлению города Урай

Приложение 4
к Порядку

Главе города Урай
________________

Заявление
о предоставлении субсидии из бюджета городского округа Урай Ханты-Мансийского автономного округа - Югры территориальному общественному самоуправлению города Урай (далее - ТОС)

Я, ________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество руководителя ТОС)

являясь руководителем юридического лица _________________________________, прошу

                                                             (наименование ТОС)

предоставить субсидию из бюджета городского округа Урай Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в размере _____________________________________рублей.

1. Сведения о Получателе субсидии:
1.1. Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
2. Адрес Получателя субсидии:
2.1. Юридический и почтовый:	2.2. Адрес осуществления деятельности:
Населенный пункт __________________ улица _____________________________ N дома ____________, N к. _________	Населенный пункт ___________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ______________________________ к/с ______________________________ БИК ______________________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
5. Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты:

К заявлению прилагаю документы в соответствии с описью.

		с условиями и порядком предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Я подтверждаю:

		достоверность сведений, содержащихся в представленных мной документах;
		отсутствие факта принятия решения об оказании мне аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) или истечение сроков ее оказания, на основании нормативных правовых актов и муниципальных правовых актов города Урай.

Выражаю согласие на:

		обработку персональных данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";
		запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении субсидии.

О принятом решении прошу меня уведомить (нужное отметить):

		при личном приёме в отделе по развитию местного самоуправления управления по развитию местного самоуправления администрации города Урай;
		по почте ______________________________________________________________           (указать почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ)

________________________ (наименование должности руководителя ТОС)	_____________________ (подпись)	__________________________ (расшифровка подписи)
		М.П.(при наличии)