Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту

Уведомление: N_____от__________

_______________________________________ (указать наименование органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу _______________________________ _______________________________ (Ф.И.О. заявителя) Почтовый адрес:______________________________ Телефон: ______________________________ Адрес электронной почты:______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путёвку в организацию отдыха детей и их оздоровления моему ребёнку:

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и дата рождения (полностью)

Предпочтительный период отдыха: ____________________________________

Предпочтительный регион отдыха: _____________________________________

Предпочтительная организация отдыха детей и их оздоровления (лагерь)

___________________________________________________________________________

                           (указывается по желанию заявителя)

Предпочтительный способ доставки ребёнка до места отдыха и оздоровления (авиа или ж/д)

___________________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

		копия документа, удостоверяющего личность заявителя;
		копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);
		копия документа, удостоверяющего личность ребёнка;
		копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, (в случае, если заявителем является опекун (попечитель) несовершеннолетнего);
		документ, подтверждающий фамилию заявителя, ребёнка, в случае если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребёнка (свидетельство о рождении заявителя (ребёнка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);
		заграничный паспорт;
		медицинская справка по форме N 079/у;
		доверенность, написанная собственноручно заявителем (в случае, если заявление оформляется представителем заявителя);
		согласие заявителя на выезд ребёнка в организацию отдыха детей и их оздоровления (при выезде в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации);

С порядком предоставления путёвок ознакомлен (а).

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в ________________________________________________________________________; (указать наименование органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу)
		в МФЦ;
		посредством почтовой связи по адресу:________________________________________ ____________________________________________________________________________;
		в форме электронного документа на адрес электронной почты: ___________________;
		посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";
		посредством региональной информационной системы Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Портал государственных и муниципальных услуг (функций) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры".

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________________

_________________________ (подпись)

_________________________________ (расшифровка подписи)