Приложение 10. Заявление об отказе от предоставления муниципальной услуги

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям, имеющим
место жительства в городе Радужный, путевок
в организации отдыха детей и их оздоровления"

Начальнику _________________________ (указать учреждение) ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя)

Заявление об отказе
от предоставления муниципальной услуги

Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

информирую _______________________________________________________

__________________________________________________________________

о том, что отказываюсь от права получения путевки на моего ребенка

__________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

по заявлению N __________ по направлению(ям) __________________________

__________________________________________________________________

                                    (указать направление(я) отдыха и смену(ы))

по причине _________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                       (указать обоснованную причину отказа)

Претензий к ________________________________________________________

___________________________________________________________ не имею.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)