Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения на отклонение от
предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"

В Комиссию по подготовке правил землепользования и застройки внесения изменений в правила землепользования и застройки, генерального плана внесения изменений в генеральный план муниципального образования город Нягань от__________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя или наименование организации) ____________________________________________________________________________________________________ (адрес постоянного проживания или юридический адрес) паспорт серия_______N______________________, выдан __________________________________________________ (когда и кем выдан) в лице ____________________________________________, (Ф.И.О. представителя заявителя) __________________________________________________ действовавшего(ей) на основании_____________________ __________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) информация для связи с заявителем: __________________________________________________ (контактные телефоны) __________________________________________________ (почтовый адрес)

заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства на земельном участке, расположенном по адресу:

_____________________________________________________________________

                (город, улица, просп., пер. и т.д.; кадастровый номер участка)

для__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

Приложение:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в комитете архитектуры, градостроительства и

        землепользования Администрации города Нягани     

посредством почтовой связи

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных (далее - согласие), которое дается Администрации города Нягани на осуществление следующих действий с указанными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги "Предоставление разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строи", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе Администрацией города Нягани, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем ходатайстве, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия.

Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в Администрацию города Нягани лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" __________________ 20____ г.

Заявитель (представитель) _____________________________________________

                                                                                   (подпись)