Приложение. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или)
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

В департамент имущественных и земельных
отношений (в Администрацию города Сургута)
от кого: ___________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
сведения о государственной регистрации, ОГРН, ИНН)
___________________________________________
___________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество,
паспортные данные)
по доверенности: ___________________________
___________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя,
номер и дата доверенности)
адрес заявителя: ___________________________
(местонахождение юридического лица)
___________________________________________
(место регистрации гражданина, фактический адрес)
___________________________________________
(телефон (факс), адрес электронной почты)

Заявление

Прошу подготовить соглашение о перераспределении следующих земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности:

кадастровый номер земельного участка, находящегося

в собственности: ________________________________________________;

кадастровый номер образованного земельного участка: _______________;

реквизиты утвержденного проекта межевания территории (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом):

проект межевания территории утвержден _______________ (указать наименование правового акта) _______________________________________ (указать наименование органа, утвердившего проект межевания территории) от "____" _____________ 20___ год N ____________;

реквизиты распоряжения Администрации города "О перераспределении земель и земельного участка" от "_____ " ___________ 20___год N __________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

4) _____________________________________________________________

5) _____________________________________________________________

Соглашение о перераспределении земельных участков прошу предоставить:

		в виде бумажного документа нарочно в МФЦ
		в виде бумажного документа посредством почтовой связи по адресу (указать почтовый адрес)

Иные документы (уведомления), являющиеся результатом рассмотрения данного заявления прошу предоставить:

		в виде бумажного документа нарочно в МФЦ
		в виде бумажного документа посредством почтовой связи по адресу (указать почтовый адрес)
		в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты (в дополнение к основному способу).

"___" ____________ 20__ г.

Дата ____________ Подпись ____________

Согласие
на обработку персональных данных (для физических лиц)

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации города, расположенной по адресу: город Сургут, улица Энгельса, дом 8, на обработку и передачу моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере земельных отношений, связанных с оформлением прав на земельные участки для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на Администрацию города.

Предоставляю Администрации города право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Настоящее согласие действует бессрочно. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Ф.И.О. заявителя (представителя) ______________________________________

Подпись заявителя (представителя) _____________________________________

Дата ____________