Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей

Информация об изменениях:

Нумерация приложения изменена с 13 октября 2024 г. - Постановление Администрации г. Сургута от 8 октября 2024 г. N 5131

Приложение 1
к порядку определения объема
и предоставления субсидии
на создание условий для осуществления
присмотра и ухода за детьми,
содержания детей в частных
организациях, осуществляющих
образовательную деятельность
по реализации образовательных
программ дошкольного образования

С изменениями и дополнениями от:

22 февраля, 29 августа 2017 г., 22 февраля, 25 декабря 2018 г., 7 мая 2020 г., 31 мая, 3 августа 2021 г., 27 марта 2023 г., 8 октября 2024 г.

Заявка
на предоставление субсидии на создание условий для осуществления присмотра и ухода за детьми, содержания детей в ______ году

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования ________________________

____________________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма организации_________________________________

___________________________________________________________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ________________________

___________________________________________________________________________

4. Основные сферы деятельности организации _________________________________

___________________________________________________________________________

5. Территория деятельности организации ______________________________________

___________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) __________________________

___________________________________________________________________________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

___________________________________________________________________________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта) _____________

___________________________________________________________________________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес)______________________

___________________________________________________________________________

10. Количество предоставленных в организацию сертификатов на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре:

Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)	Месяц	Количество сертификатов (ед.)
Январь		май		сентябрь
Февраль		июнь		октябрь
Март		июль		ноябрь
Апрель		август		декабрь

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ рублей

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, по состоянию на 01.___.20__ года организация - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, подающему заявку на предоставление субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, деятельность организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов, в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации, не получает средства из бюджета городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на основании иных муниципальных правовых актов на цели предоставления субсидии (указывается частной образовательной организацией - юридическим лицом), индивидуальный предприниматель не прекратил свою деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения об индивидуальном предпринимателе, не получает средства из бюджета городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на основании иных муниципальных правовых актов на цели предоставления субсидии (указывается частной образовательной организацией - индивидуальным предпринимателем).

Руководитель организации	________________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)