Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления гражданам
субсидий на оплату жилья и коммунальных
услуг в МО "Боровский район"

В отдел жилищных субсидий МО "Боровский район" от _______________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить субсидию по оплате жилья и коммунальных  услуг  в

связи с низким совокупным доходом моей семьи.

                         Сведения о составе семьи

   (включая заявителя и всех лиц, зарегистрированных по данному адресу)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Год рождения	Возраст	Номер паспорта (свидетельства о рождении (для детей)	Отношение к заявителю
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

                           Вид жилищного фонда

Муниципальный жилфонд ___________________________________________________

Приватизированное Вами жилье (да, нет) __________________________________

Государственный жилфонд _________________________________________________

Частный _________________________________________________________________

Другой __________________________________________________________________

                                 Сведения

        о имуществе семьи (укажите виды имеющегося имущества у вас

                          и членов вашей семьи)

Автомобили ______________________________________________________________

                          (марка, год выпуска, год приобретения)

Личное подсобное хозяйство ______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (выращивание огородной продукции, разведение скота,

                             птицы, пчел и т.п.)

Текущие счета в банке ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование банка, номер счета, сумма, процент)

Другое имущество ________________________________________________________

                                 (строения, техника и т.п.)

                         Сведения о доходах семьи

      за ___________________________________________________________

          (указывается период, за который предоставляются сведения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Год рождения	Отношение к заявителю	Наименование источника дохода	Сумма
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Итого доход семьи: ___________________________________________ руб.

     Первичные документы, на  основании  которых  приводятся  сведения  о

доходах, прилагаю.

     Подтверждаю, что вся предоставленная информация  является  полной  и

точной. Мне известно,  что  за  предоставление  ложных  сведений  я  несу

ответственность  в  соответствии  с  законодательными  актами  Российской

Федерации. Я также осознаю, что предоставление ложной информации является

поводом для прекращения выплаты жилищной субсидии.

     Обязуюсь  в  течение  двух  недель  поставить  в  известность  отдел

жилищных субсидий об  изменениях,  произошедших  в  моей  семье,  которые

повлекут за собой потерю семьей права на получение субсидии (рост доходов

семьи, изменения в составе  семьи,  выезд  семьи  из  занимаемого  жилого

помещения).

     Разрешаю запрашивать любую информацию, необходимую для подтверждения

моего права на получение субсидии в соответствующих организациях.

     Сообщаю, что моя семья имеет второе жилье по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

     Жилые помещения в поднаем не сдает.

     Заявитель: ____________________        Дата: _______________________

                                                        (подпись)