Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку выдачи свидетельств
о праве на меры социальной поддержки
реабилитированных лиц и лиц, признанных
пострадавшими от политических репрессий

                               Руководителю _____________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                               от ______________________________________,

                                     (полностью фамилия, имя, отчество)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                         (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                                Заявление

    Прошу выдать мне дубликат свидетельства о праве на меры    социальной

поддержки реабилитированных лиц (дубликат свидетельства о праве   на меры

социальной поддержки лиц, признанных пострадавшими        от политических

репрессий) в связи с тем, что ранее выданное свидетельство      (дубликат

свидетельства) утрачено (испорчено).

_________________________________________________________________________

           (указываются причины утраты (порчи) свидетельства).

Представляю следующие документы:

1. Паспорт серия _______________________________________ N ______________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

2. Документ о признании гражданина реабилитированным лицом        (лицом,

пострадавшим от политических репрессий), выданный органами     внутренних

дел, органами прокуратуры в установленном порядке        и подтверждающий

основания для получения свидетельства: __________________________________

_________________________________________________________________________

(справка о реабилитации, справка о признании пострадавшим от политических

     репрессий, заключение о соответствии законодательству Российской

   Федерации документов о реабилитации или признании лиц пострадавшими

   от политических репрессий, выданных в государствах - бывших союзных

                          республиках СССР)

_________________________________________________________________________

                              (кем и когда выдан)

3. Пенсионное удостоверение.

   Ксерокопии названных документов прилагаются.

4. Фотография размером 3 x 4 см.

_______________________                         _________________________

        (дата)                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

Решение о выдаче дубликата свидетельства

    Дубликат   свидетельства   о  праве  на  меры   социальной  поддержки

реабилитированных лиц (свидетельство о праве на меры социальной поддержки

лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий) выдан:

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

              (подпись уполномоченного должностного лица)

_________________________________________________________________________

              (подпись руководителя уполномоченного органа)