Приложение N 4. Справка о составе семьи

Приложение N 4
к Закону Калужской области
от 28 февраля 2006 г. N 178-ОЗ

                                Справка

      О составе семьи, проживающей в квартире N ____________ дома N _____

по улице ________________________________________________________________

Состав семьи ______________________ человек.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Дата регистрации

Отсутствующие члены семьи: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Из  них   сохраняющие   право   на  жилую  площадь (с указанием причины):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые   сведения   о   жилом    помещении    (коммунальная,  отдельная):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________________

Должность лица, заверяющего справку ______________    ___________________

                                      (подпись)              Ф.И.О.

                               М.П.