Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к положению
Хвастовичского районного Собрания
Калужской области
от 27 апреля 2006 г. N 95

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   правотворческой

инициативы о ___________________________________________________________,

     опубликованной ________________________ (дата) _____________________

     в районной газете "Родной край" ____________________________________

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина
1.
2.
3.
4.
5.

    Подписной лист "удостоверяю" ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, адрес

    _____________________________________________________________________

      места жительства, год рождения, серия и N паспорта или заменяющего

    _____________________________________________________________________

           его документа лица, собиравшего подписи, и его подпись)

    Уполномоченный представитель инициативной группы ____________________

    _____________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., данные паспорта, подпись и дата)