Приложение N 2. Формы справок выдаваемых уполномоченным органом

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 5 марта 2010 г. N 79-п в Приложение N 2 внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к постановлению
Городского Головы г. Калуги
от 7 июня 2006 г. N 150-р

Формы справок выдаваемых уполномоченным органом

С изменениями и дополнениями от:

27 октября 2006 г., 5 марта 2010 г.

Форма N 1

Городская Управа
(исполнительно-распорядительный орган) городского округа "г. Калуга"
(наименование уполномоченного органа Городской Управы)

дата выдачи___________________                                  N________

Справка

      Выдана_____________________________________________________________

                    (Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

      В том, что_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Справка выдана на основании: паспорта ___________________________________

                                  (N, серия, когда и каким органом выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

свидетельства о рождении ________________________________________________

                    (N, серия, когда и каким органом, учреждением выдано)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

акта обследования _______________________________________________________

                                    (дата, месяц, год)

_________________________________________________________________________

записей в домовой книге N____ домовладения N____, N квартиры____, по  ул.

__________________________, _____________________________________________

архивных данных, хранящихся в администрации______________________________

_________________________________________________________________________

Справка дана для представления __________________________________________

Руководитель (заместитель)

(уполномоченного органа Городской Управы)________________________________

                                                        Ф.И.О.

М.П.

Форма N 2

                                Городская Управа

                     (исполнительно-распорядительный орган)

                        городского округа "Город Калуга"

              (наименование уполномоченного органа городской управы)

                           Представительство N______

Дата выдачи__________                                      N________

                                Справка

     Выдача______________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

в том, что_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Совместно зарегистрированы_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилой фонд: дом, квартира________(часть домовладения_____, доля________).

Общая площадь____________________кв.м, жилая площадь________________кв.м.

     Справка выдана на основании: паспорта_______________________________

                                              (N, серия, когда и каким

________________________________________________________________________,

                               органом выдан)

свидетельство о рождении_________________________________________________

                              (N, серия, когда и каким органом,

________________________________________________________________________,

                            учреждением выдано)

технического паспорта____________________________________________________

________________________________________________________________________,

акта обследования_______________________________________________________,

                                     (число, месяц, год)

записей в домовой книге N__________домовладения N______, квартиры N______

по ул.___________________________________________________________________

или по хозяйственной книге N__________________________за______________гг.

Адрес:_______________________________, лицевой счет______________________

     Справка дана для предъявления_______________________________________

_______________________________________      ____________________________

(наименование должности специалиста                     (Ф.И.О.)

уполномоченного органа Городской Управы      М.П.

     Согласен на обработку персональных     данных,        осуществляемую

без использования средств автоматизации__________________________________

                                   (роспись субъекта персональных данных)

Форма N 3

                                                 Выписка

                                                 из похозяйственной книги

                                                 за___________________гг.

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

     Адрес хозяйства_____________________________________________________

     Лицевой счет N______________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество главы хозяйства______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Список членов семьи:________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилой фонд: дом, квартира_______________________(часть домовладения)

_____________________________________________доля________________________

     Год постройки____________общая площадь___________жилая______________

     Документ, подтверждающий право собственности________________________

     Хозяйственные пристройки____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Технические средства, являющиеся собственностью хозяйства___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Виды и группы скота_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Количество земельных участков_______________________________________

     Всего земли___________________га__________, в том числе___________га

     Земли под постройками_______________________________________________

     Для представления___________________________________________________

Выписка верна

Представитель___________________________________________

                                 Ф.И.О.

     М.П.

    Согласен на обработку персональных     данных,        осуществляемую

без использования средств автоматизации__________________________________

                                   (роспись субъекта персональных данных)

Форма N 4

Выписка из домовой книги N_________, дома N__________, кв. N_____________

по ул. (пер.)____________________________________________________________

Кому принадлежит дом (квартира)__________________________________________

_________________________________________________________________________

жилая площадь (дома, квартиры)___________________________________________

(в выписке записать всех проживающих на этой площади, в доме, квартире)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (в т.ч. дети до 14 лет, прибывшие с прописываемыми, возраст, место рождения)	Год рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, когда и каким органом, учреждением выдан)	Отметка о регистрации по месту жительства и дата	Отметка о снятии с регистрационного учета по месту жительства и дата	Отметка о постановке на воинский учет (для военнообязанных)

     Выписка верна

     Представитель___________________________________

                                Ф.И.О.

     М.П.

    Согласен на обработку персональных     данных,        осуществляемую

без использования средств автоматизации__________________________________

                                   (роспись субъекта персональных данных)