Приложение N 5. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Калужской области от 7 ноября 2006 г. N 252-ОЗ в Приложение N 5 внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного Закона

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Закону Калужской области
от 8 июня 2006 г. N 209-ОЗ

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

7 ноября 2006 г.

      Мы, нижеподписавшиеся поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в  депутаты

Законодательного   Собрания   Калужской   области    по    одномандатному

избирательному округу N ______

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

          основное место работы или службы, должность кандидата

_________________________________________________________________________

                  и сведения о судимости, если имеются)

от избирательного объединения ___________________________________________

                               (наименование избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства указанный в паспорте гражданина или документе заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа заменяющего паспорт гражданина <*>
1
2
3

      Я, нижеподписавшийся ______________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                    адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

    серия и N паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

           место работы и должность лица, собиравшего подписи)

заверяю ________________________________________________________________,

                      (наименование избирательной комиссии)

что все на этом подписном листе подписи и дата их  внесения  выполнены

внесенными в данный подписной лист избирателем собственноручно.

_________________________________________________________________________

                      (Подпись и дата проставления)

      Правильность подписного листа удостоверяю.

      Кандидат в депутаты Законодательного Собрания

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись, дата)

<*> При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ..." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.