Приложение N 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Калужской области от 7 ноября 2006 г. N 253-ОЗ в Приложение N 3 внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Закону Калужской области
от 6 июня 2006 г. N 208-ОЗ
(с изменениями от 7 ноября 2006 г.)

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом  в  депутаты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования),

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

по _______________________________________________________________ округу

                          (название, N округа)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

         основное место работы или службы, должность кандидата)

_________________________________________________________________________

                   (сведения о судимости, если имеются)

_________________________________________________________________________

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт гражданина (*)
1.
2.
3.

      (*) При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ..." указывается

наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения

данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может  не

записываться.

      Я, нижеподписавшийся ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

      серия и N паспорта или заменяющего, заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

           место работы и должность лица, собиравшего подписи)

заверяю ________________________________________________________________,

                      (наименование избирательной комиссии)

что каждая подпись на этом подписном листе и дата ее  внесения  выполнены

внесенным в данный подписной лист избирателем собственноручно.

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата проставления)

      Правильность подписного листа удостоверяю.

      Кандидат  в  депутаты   представительного   органа   муниципального

образования______________________________________________________________

                               (Ф.И.О., подпись, дата)