Приложение N 1

Приложение N 1
к Закону Калужской области
от 6 июня 2006 г. N 208-ОЗ

                           В   Избирательную   комиссию    муниципального

                           образования __________________________________

                           (окружную избирательную комиссию N ____)

                           от

                           гражданина __________________________________,

                                                   (Ф.И.О.)

                           проживающего по адресу: ______________________

                           _____________________________________________,

                           работающего __________________________________

                           ______________________________________________

                               (место работы, должность, род занятий)

                           паспорт: серия ___________ N ________________,

                           выданный _____________________________________

                           "____" ____________________ ___________ г.

                           тел. раб. ___________________________,

                           тел. дом. ___________________________

      Я, _____________________________________________________, уведомляю

                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

_________________________________________________________________________

о своем самовыдвижении кандидатом на должность __________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование должности выборного должностного лица

                        местного самоуправления)

(кандидатом в депутаты __________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования)

по избирательному округу N ____________________________________________).

"____" _________________ ______ г.               ________________________

                                                         (подпись)