Приложение N 2. Акт проверки выполнения установленных законодательством требований к размещению объектов игорного бизнеса на территории МО "г. Калуга"

Приложение N 2
к Положению
о порядке проведения проверок выполнения
установленных законодательством требований
к размещению объектов игорного бизнеса
на территории МО "г. Калуга"

Городская Управа
(исполнительно-распорядительный орган)
городского округа "г. Калуга"

Акт N___
проверки выполнения установленных законодательством требований к
размещению объектов игорного бизнеса на территории МО "г. Калуга"

от_______________200__года                                          N____

      В соответствии с Законом Калужской области от 29.12.2005  N  160-03

"О регулировании правоотношений по порядку размещения  объектов  игорного

бизнеса  на  территории  Калужской  области",   Положением     "О порядке

проведения проверок выполнения установленных законодательством требований

к размещению  объектов  игорного  бизнеса  на  территории  муниципального

образования  "Город  Калуга",  утвержденного  постановлением   Городского

Головы от_____________ N___-п,

_________________________________________________________________________

       должность, фамилии и инициалы лиц, осуществляющих проверку

_________________________________________________________________________

при                                                               участии

_________________________________________________________________________

 должность, фамилии и инициалы иных лиц, принимавших участие в проверке

_________________________________________________________________________

проведена проверка____________________________________________ на предмет

                       наименование хозяйствующего субъекта

выполнения  установленных  законодательством  требований   к   размещению

следующего объекта игорного бизнеса:

______________________________, расположенного по адресу: _______________

 вид объекта игорного бизнеса                               (указывается

_________________________________________________________________________

           адрес, по которому расположен объект игорного бизнеса)

      Проверка проводилась  в  период  с___________________200____года по

_____________________200____года, в соответствии с заданием на проведение

проверки N____от________________200__года.

      В ходе проверки осуществлялась фотосъемка, видео- и аудиозапись:

                                     ---------------------------------

                                          (не нужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (наименование испытуемых технических средств (модель технического

_________________________________________________________________________

                     средства и носителя информации)

материалы, которых прилагаются к настоящему акту

      В результате проверки установлено следующее:

_________________________________________________________________________

      при отсутствии нарушений - запись: "Нарушений законодательства

 не выявлено" при выявлении нарушений - указать обнаруженные достаточные

  данные, указывающие на наличие события нарушения, в том числе о месте,

       времени, способе совершения нарушения со ссылками на статьи,

        пункты и т.д. нормативных правовых актов, которые нарушены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Объяснение лица, в отношении которого составлен акт:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Специалисты:

_________________________________________________________________________

                 должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________

                 должность, фамилия и инициалы, подпись

      Иные лица, принимавшие участие в проверке:

_________________________________________________________________________

                 должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________

                 должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________

                 должность, фамилия и инициалы, подпись

      Акт проверки получил:

_________________________________________________________________________

              должность, фамилия и инициалы, подпись, дата

(в случае отказа получить акт сделать об этом запись)

      Акт проверки направлен заказным письмом с уведомлением:

_________________________________________________________________________

               адресат, адрес, дата, N почтовой квитанции