Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к положению
Перемышльского районного Собрания
Калужской области
от 20 сентября 2005 г. N 152

Подписной лист

    Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   правотворческой

инициативы о ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

опубликованной ___________________________ (дата) _______________________

в районной газете "Наша жизнь"___________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа, заменяющего паспорт
1.
2.
3.

    Подписной лист "удостоверяю"_________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, адрес

_________________________________________________________________________

    места жительства, год рождения, серия и N паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________

         его документа, лица, собиравшего подписи, и его подпись)

    Уполномоченный представитель инициативной группы ____________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., данные паспорта, подпись и дата)