Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону Калужской области
от 17 декабря 1999 г. N 43-ОЗ

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность _______________________________________________________________

           (наименование должностного лица местного самоуправления),

муниципального образования ______________________________________________

                            (наименование муниципального образования,

_________________________________________________________________________

фамилия имя,отчество, место жительства,  год рождения, основное место

_________________________________________________________________________

работы или службы, должность кандидата и сведения о кандидате в

_________________________________________________________________________

соответствии со статьей 28 настоящего закона)

N п/п	Фамилия, имя Отчество	Год рождения (для 18-лет- них - дата рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер папорта или заменяющего его документ	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.

Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

год рождения, серия и N паспорта или заменяющего его документа, место

_________________________________________________________________________

работы и должность лица,  собиравшего подписи)

заверяю избирательную комиссию, что все собранные на этом подписном листе

подписи  выполнены  внесенными  в  данный  подписной  лист   избирателями

собственноручно. Правильность подписного листа удостоверяю.

_________________________________________________________________________

                      (подпись и дата проставления)

Кандидат  _______________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись, дата)