Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Перечню

                                В  территориальную избирательную комиссию

                                              Ленинского округа г. Калуги

                                 ________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения _____________________ года, выдвинутый (зарегистрированный)

              (день) (месяц) (год)

кандидатом    в   депутаты    Законодательного Собрания Калужской области

по      Калужскому одномандатному избирательному округу N 16, снимаю свою

кандидатуру кандидата  в депутаты Законодательного Собрания     Калужской

области по указанному одномандатному избирательному      округу в   связи

_________________________________________________________________________

               (указать вынуждающие к тому обстоятельства)

________________________________________________________________________.

____________________                              _______________________

    (подпись)                                       (инициалы, фамилия)

Дата