Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Перечню

                                 В территориальную избирательную комиссию

                                              Ленинского округа г. Калуги

                                 ________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

      Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного

Собрания Калужской области по  Калужскому  одномандатному  избирательному

округу N 16, как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.

      В случае избрания  депутатом  Законодательного  Собрания  Калужской

области обязуюсь в пятидневный срок  со  дня  официального  опубликования

результатов выборов сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом

депутата  Законодательного  Собрания,  и  представить  в  соответствующую

избирательную комиссию копию приказа  (иного  документа)  подтверждающего

это.

      Подтверждаю, что я не давал согласия избирательному объединению  на

выдвижение меня кандидатом по  Калужскому  одномандатному  избирательному

округу N 16.

      О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения   ________________________________________________________,

                                 (день) (месяц) (год)

место рождения _________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

                           (индекс, наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________________

Федерации, район,  город, иной населенный пункт, улица, номер дома,

_________________________________________________________________________

квартиры)

паспорт (документ, заменяющий паспорт) __________________________________

                                           (серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

наименование, код органа, выдавшего паспорт, документ, заменяющий

_________________________________________________________________________

паспорт)

гражданство ____________________________________________________________,

образование ____________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

  (основное место работы или службы, занимаемая должность,  при  их

_________________________________________________________________________

                         отсутствии - род  занятий)

________________________________________________________________________,

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

_________________________________________________________________________

                и наименование представительного органа)

________________________________________________________________________,

             (сведения о неснятой  или непогашенной судимости)

________________________________________________________________________,

         (принадлежность к  политической партии либо общественному

_________________________________________________________________________

                         объединению и статус в нем)

___________                                            __________________

  (дата)                                                    (подпись)

Примечания.

1. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии неснятой или непогашенной судимости.

2. Принадлежность кандидата к политической партии, иному общественному объединению удостоверяется документом, подтверждающим указанные сведения и официально заверенным постоянно действующим руководящим органом политической партии, иного общественного объединения

3. При использовании предлагаемой формы линейки и текст под ними не воспроизводятся.