Приложение N 1. Заявка претендента на получение субсидии за счет средств бюджета МО "г. Калуга"

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий негосударственным (немуниципальным)
организациям и индивидуальным предпринимателям
за счет средств бюджета МО "г. Калуга"

Заявка
претендента на получение субсидии за счет средств бюджета МО "г. Калуга"

1. Информация о претенденте на получение субсидии

     1.1. Полное наименование претендента на получение субсидии.

     1.2. ОГРН, ИНН претендента.

     1.3. Юридический и почтовый адреса претендента.

     1.4. Дата регистрации претендента в качестве юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя.

     1.5. Организационно-правовая  форма  претендента  (для  юридического

лица)

     1.6. Основной вид деятельности претендента.

     1.7. Копия   бухгалтерского  баланса  (форма  N  1  для  годовой   и

квартальной отчетности), отчет  о  прибылях  и  убытках  (форма  N  2  за

последний отчетный  период  и  предыдущий  год)  претендента  с  отметкой

налогового органа или копии налоговых деклараций (годовые  и  квартальные

(месячные) претендента, заверенные налоговым органом.

     1.8. Объемы   выпуска  и  реализации  продукции  (в  натуральном   и

стоимостном выражении) и финансовые показатели  деятельности  претендента

за последний отчетный год.

     1.9. Данные о текущей и просроченной задолженности претендента перед

бюджетами  всех  уровней  (налоговая  задолженность  и  задолженность  по

бюджетным   кредитам,   подтвержденная   соответствующими   органами)   и

организациями.

     1.10. Данные   о   списочной   численности   работающего   персонала

претендента.

     Указанные в п.п. 1.1-1.3., 1.5., 1.6., 1.8.-1.10.  настоящей  Заявки

данные представляются претендентом на дату подачи данной заявки.

2. Описание мероприятий для субсидирования

     2.1. Утвержденный претендентом перечень  (бизнес-план)  мероприятий,

включающий:

     - цель предоставления субсидии;

     - описание мероприятий, которые будут реализованы за счет субсидии;

     - примерный график реализации мероприятий;

     - график финансирования мероприятий из всех источников, рублей:

Источники финансирования	Текущий год	Годы	Годы + 1	...
1	2	3	4	5
Бюджет муниципального образования "Город Калуга" в т.ч.
субсидирование
иные формы поддержки
Федеральный бюджет
Бюджет Калужской области
Собственные средства
Иные источники (указать, какие)
Всего

     2.2. Оценка эффективности субсидирования  за  предыдущий  год,  если

субсидии предоставлялись ранее.