Приложение N 3. Анкета участника конкурса на замещение должности руководителя муниципального унитарного предприятия (муниципального учреждения)

Приложение N 3
к постановлению
Городского Головы г. Калуги
от 17 июля 2006 г. N 194-п

Анкета
участника конкурса на замещение должности руководителя муниципального
унитарного предприятия (муниципального учреждения) (заполняется собственноручно)

                                                             /----------\

1. Фамилия _________________________________________________ |  Место   |

   Имя _____________________________________________________ |   для    |

   Отчество ________________________________________________ |фотографии|

                                                             \----------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
9. Имеется ли непогашенная судимость. Если имеется, укажите дату вступления в силу обвинительного приговора, пункт, часть, статью УК РФ, предусматривающие ответственность за преступление, за совершение которого Вы были осуждены
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Ваши близкие родственники (отец, мать,  братья,  сестры  и  дети),  а

также муж (жена).

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
---------	--------------	-----------	---------------	------------------

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

14. Наличие заграничного паспорта _______________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного  страхования

(если имеется) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. ИНН (если имеется) __________________________________________________

17. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Мне известно, что заведомо  ложные  сведения,  сообщенные  о   себе в

анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям  могут  повлечь

отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.

      На проведение в отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

"____" ___________________ 20__ г.               Подпись_________________