Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону Калужской области
от 8 июня 2006 г. N 209-ОЗ

Подписной лист

      Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом в

депутаты Законодательного Собрания Калужской  области  по  одномандатному

избирательному округу N ______

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения, основное

              место работы или службы, должность кандидата)

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости и наличии иностранного гражданства, если имеются)

N п/п	Данные об избирателе				Дата проставления подписи	Подпись
	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства указанный в паспорте гражданина или документе заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта гражданина или документа заменяющего паспорт гражданина <*>
1
2
3

      Я, нижеподписавшийся ______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                  адрес места жительства, год рождения,

_________________________________________________________________________

      серия и N паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

           место работы и должность лица, собиравшего подписи)

заверяю ________________________________________________________________,

                       (наименование избирательной комиссии)

что каждая подпись на этом подписном листе и дата ее  внесения  выполнены

внесенным в данный подписной лист избирателем собственноручно.

_________________________________________________________________________

                      (Подпись и дата проставления)

      Правильность подписного листа удостоверяю.

      Кандидат в депутаты Законодательного Собрания

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись, дата)

<*> При заполнении столбца "Серия и номер паспорта ..." указывается наименование документа, заменяющего паспорт гражданина; в случае внесения данных паспорта гражданина Российской Федерации слово "паспорт" может не записываться.