Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Думиничский районного Собрания представителей Калужской области от 2 ноября 2012 г. N 164 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к положению
(с изменениями от 2 ноября 2012 г.)

Главе администрации муниципального района

"Думиничский район"

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

____________________________________ ,

(должность заявителя)

______________________________________

проживающего (ей) по адресу: _________

______________________________________

паспорт: N ___________________________

выданный: ____________________________

                            Заявление

    В соответствии с постановлением Районного Собрания представителей

муниципального образования "Думиничский район" от "13" декабря 2005 г.

N 77 "Об утверждении Положения об установлении, выплате и перерасчете

размера ежемесячной доплаты к государственной пенсии лицам, замещавшим

муниципальные должности и муниципальные должности муниципальной службы

МО "Думиничский район"  прошу установить  мне  ежемесячную  доплату к

пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии).

Установленную доплату прошу перечислять _____________________________

_____________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

Пенсию ______________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ___________________________________________________________

    При замещении  государственной  должности  Российской  Федерации,

 государственной должности  субъекта Российской  Федерации,  выборной

 муниципальной   должности,   государственной  должности  федеральной

 государственной службы,  государственной  должности  государственной

службы  субъекта  Российской  Федерации  или  муниципальной должности

 муниципальной службы, поступлении на любую другую оплачиваемую работу,

 или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, или при

 установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального

 обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством

 субъекта  Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной

пенсии обязуюсь в пятидневный срок сообщить об этом в отдел социальной

 защиты населения администрации МО "Думиничский район".

    Даю свое согласие ОСЗН администрации МР "Думиничский район",

 расположенному по  адресу  п. Думиничи, ул. Гостиная 12, на обработку

 (сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

 изменение), использование,  распространение (передачу), обезличивание,

 блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения

положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств

в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

    Срок обработки моих персональных  данных  истекает  одновременно с

окончанием  действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

    Данное  согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой момент по

соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности

 в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ________ 20__ г.                    _____________________

                                           (подпись заявителя)

Регистрационный номер ____ от _________ Специалист ОСЗН ____________ "