Приложение. Заявление на переоформление лицензии на право пользования недрами

Приложение
к Положению

Заявление
на переоформление лицензии на право пользования недрами

1. Заявитель ____________________________________________________________

2. Код ОКПО и реквизиты государственной регистрации______________________

   ______________________________________________________________________

3. Почтовый адрес________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   телефон __________________________ телефакс___________________________

4. Юридическое (руководитель, должность, Ф.И.О.)   или    физическое лицо

   (Ф.И.О.) _____________________________________________________________

5. Установленное законодательством основание перехода права

   пользования участком недр_____________________________________________

6. Номера счетов, наименования банков____________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых документов ______________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

Дата "____" _______________________

   МП

                                                  Подпись _______________