Приложение N 1. Заявление на согласование выдачи региональных специальных марок Калужской области

Приложение N 1
к Положению
о порядке согласования выдачи
региональных специальных марок Калужской области
министерством экономического развития Калужской области

Заявление
на согласование выдачи региональных
специальных марок Калужской области

_________________________________________________________________________

              полное и сокращенное наименование организации

просит согласовать выдачу региональных специальных марок Калужской

области на _________________ 200_ года.

                месяц

Заказанное количество региональных специальных марок
Всего	В том числе
	Количество марок для маркировки алкогольной продукции с объемной долей этилового спирта до 25 процентов	Количество марок для маркировки алкогольной продукции с объемной долей этилового спирта более 25 процентов

     Место нахождения организации: ______________________________________

     Почтовый адрес организации: ________________________________________

     Место нахождения акцизного склада:__________________________________

     Номер и дата выдачи разрешения на учреждение акцизного склада,  срок

действия разрешения _____________________________________________________

     Телефон(ы): ________________________________________________________

     Факс: ______________________________________________________________

     Количество марок, полученных с начала календарного года  нарастающим

итогом.

     Всего: _________ тыс. шт.

     В том числе:

     для маркировки алкогольной  продукции  с  объемной  долей  этилового

спирта до 25% _________ тыс. шт.;

     для маркировки алкогольной  продукции  с  объемной  долей  этилового

спирта более 25% _________ тыс. шт.

     Остаток марок на дату подачи заявления, всего: _____ тыс. шт.

     В том числе:

     для маркировки алкогольной  продукции  с  объемной  долей  этилового

спирта до 25% _____ тыс. шт.;

     для маркировки алкогольной  продукции  с  объемной  долей  этилового

спирта более 25% ______ тыс. шт.

     Перечень прилагаемых документов:

     -  копия  платежного  поручения  банку,   подтверждающего   внесение

авансового платежа  по  акцизам  на  алкогольную  продукцию  в  последнем

отчетном месяце перед подачей документов для выдачи  марок  N  ______  от

___________ 200_ г.;

     - копия выписки банка  по  счету,  подтверждающей  снятие  со  счета

средств на авансовые  платежи  по  акцизам  на  алкогольную  продукцию  в

последнем отчетном месяце перед подачей документов для  выдачи  марок,  и

копия  выписки  по  лицевому  счету,  заверенная   уполномоченным   лицом

налогового органа, подтверждающей поступление в бюджет авансовых платежей

по акцизам на алкогольную продукцию;

     - копия  платежного  поручения,  подтверждающая  оплату  специальных

защитных мер по проверке качества и безопасности  алкогольной  продукции,

предназначенной для маркировки,  в  размере,  соответствующем  количеству

марок, указанному в заявлении, с отметкой банка о принятии  к  исполнению

N ____ от _______ 200_ г.;

     - копия заявки на изготовление  региональной  специальной  марки  на

_________ " _____ " ___________ 200_ г.

                      месяц

     Руководитель (или уполномоченное лицо)

     ________________________      _________    _________________________

     (наименование должности)      (подпись)              (Ф.И.О.)

     "_____ " ___________ 200_ г.

                (дата)