Приложение N 6. Наградной лист

Приложение N 6
к Положению

                            Наградной лист

 1. Фамилия ____________________________________________________________

 имя, отчество _________________________________________________________

 2. Должность, место работы ____________________________________________

                                 (точное наименование организации)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 3. Пол ________________________ 4. Дата рождения ______________________

                                                    (число, месяц. год)

 5. Место рождения _____________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город)

                   _____________________________________________________

                                (район, поселок, село, деревня)

 6. Образование ________________________________________________________

                        (специальность п образованию, наименование

                            учебного заведения, год окочания)

 7. Ученая стпень, учебное звание ______________________________________

 8.  Какими государственными наградами награжден (а) и даты наражданий

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 9. Домашний адрес _____________________________________________________

 10. Общий стаж работы _________________________________________________

 11. трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных

 заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
Поступления	Уход
---------------------------------------------			-------------------------

 Сведения в п.п. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П. __________________________________________________________________

                 (должность, подпись, фамилия, инициалы)

 12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

 награждению.

 ___________________________                       _____________________

  (должность руководителя)                              (подпись)

 М.П. "____"_______________ г.