Приложение N 2. Акт проверки выполнения установленных законодательством требований к размещению объектов игорного бизнеса на территории МО "г. Калуга"

Приложение N 2
к Положению

                              Администрация

             муниципального образования "Поселок Воротынск"

                               Акт N ______

      проверки выполнения установленных законодательством требований

   к размещению объектов игорного бизнеса на территории МО "г. Калуга"

     от __________________ 200 __ года                         N ________

     В соответствии с Законом Калужской области от 29.12.2005 N 160-ОЗ "О

регулировании правоотношений  по  порядку  размещения  объектов  игорного

бизнеса  на  территории  Калужской  области",   Положением   "О   порядке

проведения проверок выполнения установленных законодательством требований

к размещению  объектов  игорного  бизнеса  на  территории  муниципального

образования  "Поселок  Воротынск",  утвержденным   постановлением   Главы

администрации МО "Поселок Воротынск" от 27.09.2006 N 188, _______________

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О., должность лица, осуществляющего проверку

при участии _____________________________________________________________

                должности, фамилии и инициалы иных лиц, принимавших

_________________________________________________________________________

                        участие в проверке

проведена проверка __________________________________________ на  предмет

выполнения   установленных  законодательством  требований  к   размещению

следующего объекта игорного бизнеса: ___________________________________,

расположенного по  адресу:  _____________________________________________

Проверка проводилась в соответствии с  заданием  на  проведение  проверки

N _____ от ________________ 200__ года. В результате проверки установлено

следующее: ______________________________________________________________

           при отсутствии нарушений - запись: "Нарушений законодательства

_________________________________________________________________________

     не выявлено", при выявлении нарушений - указать обнаруженные

_________________________________________________________________________

      достаточные данные, указывающие на наличие события нарушения,

_________________________________________________________________________

      в том числе о месте, времени, способе совершения нарушения

_________________________________________________________________________

       с указанием на статьи, пункты нормативных правовых актов,

_________________________________________________________________________

                         которые нарушены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объяснение лица, в отношении которого составлен акт:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Специалисты:

_________________________________________________________________________

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

     Иные лица, принимавшие участие в проверке:

_________________________________________________________________________

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

_________________________________________________________________________

                   должность, фамилия и инициалы, подпись

     Акт проверки получил:

_________________________________________________________________________

               должность, фамилия и инициалы, подпись, дата

           (в случае отказа получить акт, сделать об этом запись)

     Акт проверки направлен заказным письмом с уведомлением:

_________________________________________________________________________

                адресат, адрес, дата, N почтовой квитанции