Приложение N 5. Акт о произведенном переустройстве и (или) перепланировке жилых помещений в жилом доме

Приложение N 5
к Положению
Представительного Собрания Жуковского района
Калужской области
от 27 октября 2005 г. N 115

Утверждаю
Зав. отделом архитектуры
администрации МО "Жуковский район"
_______________ /_______________/
"___" __________________ 200___ г.
М.П.

Акт
о произведенном переустройстве и (или) перепланировке жилых
помещений в жилом доме

                                        "___" _________________ 200___ г.

Объект переустройства ___________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель:      Зав.  отделом  архитектуры администрации МО "Жуковский

                   район"

Члены комиссии:    МП "ЖКХ", ТСЖ, ЖСК

                   отдел архитектуры

                   ЦГСЭН

                   ГПН

                   ПН "Жуковмежрайгаз" (по необходимости)

                   МУП Жуковские РК и ТС (по необходимости)

                   МУП "Водоканал" (по необходимости)

    Установила:

    1. Предъявлены к приемке осуществленные работы:______________________

_________________________________________________________________________

            (с указанием помещений, элементов, инженерных систем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2. Ремонтно-строительные работы выполнены:___________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование и реквизиты производителя работ)

    3. Проектная документация разработана _______________________________

_________________________________________________________________________

           (состав документации, наименование и реквизиты автора)

утверждена: ________________________ "____" ___________________ 200___ г.

    (статус утвердившего лица)

    4. Ремонтно-строительные работы произведены:

    Начало работ "___" _____________ 200___ г.;

    окончание "___" ______________ 200___ г.

                           Обратная сторона бланка

    5. На   основании  осмотра   в   натуре   предъявленных   к   приемке

перестроенных помещений (элементов, инженерных систем) и  ознакомления  с

проектной и исполнительной документацией установлено:

    5.1. ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (соответствует проекту/не соответствует - указать)

    5.2. ________________________________________________________________

                   (замечания надзорных органов (указать):

_________________________________________________________________________

                           устранены/не устранены)

    Решение комиссии:

    1. Считать   предъявленные  к   приемке   работы     произведенными в

соответствии с проектом (эскизом) и требованиями  нормативных документов,

действующих для жилых домов.

    2. Снять с контроля распоряжение от ____________ 200___ г. N _______.

    3. Настоящий акт считать основанием для проведения инвентаризационных

обмеров и внесения изменений  в  поэтажные  планы  и  экспликацию  органа

технической инвентаризации.

    Приложения к акту:

    1. Исполнительные чертежи:___________________________________________

                                  (проектные материалы с внесенными в

                                   установленном порядке изменениями)

    2. Акты на скрытые работы: __________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (указать)

    3. Акты приемки отдельных систем:____________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (указать)

Председатель комиссии: _________________   ______________________________

                       (личная подпись)         (расшифровка подписи)

Члены комиссии:        _________________   ______________________________                 _

                       _________________   ______________________________

                       _________________   ______________________________

                       _________________   ______________________________