Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к Положению
Представительного Собрания Жуковского района
Калужской области
от 27 октября 2005 г. N 115

    В ___________________________________________________________________

       (наименование органа местного самоуправления муниципального

                               образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

    от __________________________________________________________________

            (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

жилого помещения, находящегося в  общей собственности двух и более лиц, в

  случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

           установленном порядке представлять их интересы) <*>

    Место нахождения жилого помещения ___________________________________

                                          (указывается полный адрес:

________________________________________________________________________.

     субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

      улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

    Собственник(и) жилого помещения______________________________________

________________________________________________________________________.

    Прошу разрешить______________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

                            и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                              (права собственности,

________________________________________________________________________,

              договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

    Срок  производства  ремонтно-строительных работ  с "___" ____________

 200___ г. по "____" ____________ 200___ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ______ часов

в _____________ дни.

    Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -    обеспечить    свободный    доступ    к     месту     проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа    местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им  органа

для проверки хода работ;

     - осуществить  работы  в   установленные  сроки   и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения  по  договору  социального  найма  от   "_____" ____________ г.

N ___________ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <**>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) __________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое  помещение (с отметкой:

____________________________________________ на _________________ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

    2) проект (проектная документация) перепланировки жилого помещения на

__________ листах;

    3)  технический  паспорт  переустраиваемого  перепланируемого  жилого

помещения на ___________ листах;

    4) заключение органа по  охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ____________ листах;

    5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на _____________ листах (при необходимости);

    6) иные документы ___________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление: <***>

"____" _________ 200_г.  _________________    ___________________________

        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 200_г.  _________________    ___________________________

        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 200_г.  _________________    ___________________________

        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _________ 200_г.  _________________    ___________________________

        (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме            "___" _______________ 200___ г.

Входящий номер регистрации заявления         ______________________________

Выдана расписка в получении документов      "___" ___________ 200_г. N ____

Расписку получил

                                            "___" _______________ 200___ г.

                                             ______________________________

                                                  (подпись заявителя)

_____________________________                ______________________________

    (должность, Ф.И.О.                                  (подпись)

    должностного лица,

   принявшего заявление)

<*> Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

<**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

<***> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).