Приложение N 3. Форма письменного согласия выдвинутого кандидата на вхождение в состав избирательной комиссии МО "г. Малоярославец"

Приложение N 3
к постановлению
Городской Думы г. Малоярославца
Калужской области
от 19 апреля 2007 г. N 203

Форма письменного согласия
выдвинутого кандидата на вхождение в состав
избирательной комиссии МО "г. Малоярославец"

                                    В  Городскую    Думу   муниципального

                                    образования   "Город   Малоярославец"

                                    от гр. _____________________________,

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                    выдвинутого для  назначения  в состав

                                    избирательной комиссии муниципального

                                    образования   "Город   Малоярославец"

                                    от __________________________________

                                       (наименование организации, органа

                                           или собрания избирателей)

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на вхождение  в состав избирательной комиссии муниципального

образования "Город Малоярославец".

О себе сообщаю: родился (лась)  ______________,  работаю  (служу,  учусь,

состою) ________________________________________________________________,

           (место работы, (должность или род занятий, пенсионер,  указать

             является ли государственным или муниципальным служащим)

имею _______________________________________________________ образование.

        (высшее, среднее специальное техническое, среднее,

                   особо указать юридическое

Опыт работы в избирательных комиссиях __________________________________.

                                               (имею, не имею)

Проживаю по адресу: ____________________________________________________.

Телефон служебный _____________________, домашний ______________________.

                                                  Подпись

                                                  Дата