Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к положению
Городской Думы г. Сосенского
Калужской области
от 10 апреля 2007 г. N 25

                                                      Главе администрации

                                  городского  поселения "Город Сосенский"

                                  от ____________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                  _______________________________________

                                              (должность заявителя)

                                  Домашний адрес: _______________________

                                  Телефон _______________________________

                                Заявление

     В соответствии с постановлением городской Думы городского  поселения

"Город Сосенский"  от  "___" _____________________  г.  N  _________  "Об

утверждении Положения о порядке назначения и выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности  муниципальной  службы

городского поселения "Город Сосенский" прошу установить  мне  ежемесячную

доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в соответствии с ________________________________________________

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной  должности  субъекта   Российской   Федерации,   выборной

муниципальной должности, должности  федеральной  службы,  государственной

должности   государственной   службы    или    муниципальной    должности

муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за  выслугу  лет  или

ежемесячного    пожизненного    содержания,    или    при    установлении

дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,  или

при установлении в соответствии с законодательством ежемесячной доплаты к

государственной пенсии обязуюсь в пятидневный срок  сообщить  об  этом  в

администрацию городского поселения "Город Сосенский".

     К заявлению прилагаю:

     - справку органа, назначившего и выплачивающего  пенсию,  о  размере

назначенной  (досрочно  оформленной)  пенсии  с  указанием   федерального

закона, в соответствии с которым она назначена (досрочно оформлена);

     - копии документов об  освобождении  от  муниципальной  должности  и

другой оплачиваемой работы;

     - копию трудовой книжки, копии иных документов, подтверждающих  стаж

муниципальной службы;

     - справку о периодах муниципальной службы (работы), учитываемых  при

исчислении стажа муниципальной службы;

     - справку о размере среднемесячного денежного содержания.

"_____" _______________ г. _________________________

                              (подпись заявителя)