Приложение. Анкета кандидата в представители общественности

Приложение
к Закону Калужской области
от 7 июня 2002 г. N 120-ОЗ

Анкета
кандидата в представители общественности

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения _____________________________________

     3. Место рождения _________________________________________________

     4. Домашний адрес (с указанием почтового индекса) _________________

________________________________________________________________________

     5. Служебный и домашний телефон (код города) ______________________

     6. Образование ____________________________________________________

     Название учебного заведения и его местонахождение

     Факультет или отделение

     Год поступления

     Год окончания

     Какую специальность получил в результате окончания учебного

     заведения

     7. Ученая степень, ученое звание __________________________________

     8. Какие имеете научные труды _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших учебных заведениях, военную службу)

 /----------------------------------------------------------------------\

 | Месяц и год  | Должность, с указанием организации|  Местонахождение  |

 | поступления -|                                   |    организации    |

 | ухода        |                                   |                   |

 |--------------+-----------------------------------+-------------------|

 |--------------+-----------------------------------+-------------------|

 |--------------+-----------------------------------+-------------------|

 |--------------+-----------------------------------+-------------------|

 |--------------+-----------------------------------+-------------------|

 \----------------------------------------------------------------------/

     10. Какие имеете правительственные награды _______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 "____" _____________ 200__ г.

 Личная подпись _____________

 ____________________

 (дата заполнения)